Наши филиалы
ул. Героев Панфиловцев 13 корп. 3 ул. Свободы 61, корп. 1
Пн-Вс 10:00-21:00
+7(495)182-72-20 dent@onedent.ru Telegram WhatsApp
OneDent Kids
ул. Героев Панфиловцев 13 корп. 3 ул. Свободы 61, корп. 1

Спасибо! Ваша анкета успешно отправлена.

Администратор свяжется с вами при необходимости уточнения данных.

Вернуться назад

Документы онлайн

Законный представитель (Родитель/Опекун)

Данные ребенка (Пациента)

Паспортные данные представителя

Адрес регистрации

Документы

Сперва скачайте образец, заполните его и загрузите фото или скан.
Договор
Прикрепить файл
Загружено
Удалить
Первичная анкета
Прикрепить файл
Загружено
Удалить
Согласие на ПДн
Прикрепить файл
Загружено
Удалить

Анкета пациента

Ограничения по здоровью

Общее состояние здоровья

Заболевания сердца*
Инфаркт миокарда*
Наличие кардиостимулятора*
Заболевания сосудов*
Инсульт*
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и другие заболевания ЦНС
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания ЛОР органов
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Проводилось ли исследование на ВИЧ
Грибковые заболевания
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Постоянно увеличены лимфатические узлы
Беспричинные головные боли
Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев
Венерические заболевания
Являетесь ли Вы донором
Проводились ли переливания крови
Инфекционные заболевания
Проводилась ли лучевая/химиотерапия за последние 10 лет
Другие заболевания
Работа с вредными факторами (химия, излучение)
Головокружение/одышка при введении анестетиков
Есть ли инвалидность

Аллергические реакции

на местные анестетики*
на антибиотики*
на сульфанилимиды*
на препараты йода*
на гормональные препараты*
на другие лекарственные препараты*
на пыльцу и растения*
на шерсть животных*
на другие вещества*
на пищевые продукты*
Постоянно/периодически принимаете лекарства?*
Лечение иных заболеваний за последнее время?*
Состою на учете в лечебном учреждении*

Дополнительная информация

При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

Аллергические реакции
Продолжительное кровотечение
Потеря сознания
Другие осложнения

Стоматологический анамнез

Боли/щелканье в челюстном суставе
Кровоточивость десен
Герпес на губах (раз в год)
Трещины губ, заеды
Изменилось положение губы/улыбка
Бруксизм (скрежет зубами)
Язвы в полости рта
Хочется изменить цвет/форму зубов
Сухость во рту
Запах изо рта
Вредные привычки

Для пациенток

Вы беременны?*
Являетесь кормящей матерью?*
Нарушение менструального цикла?*
Принимаете противозачаточные?*
Пространство улыбок
Взрослая стоматология
Записаться